DIARREA

La palabra diarrea se origina del griego día (a través) y rhein (fluir). Es un conjunto de signos y síntomas y no una enfermedad específica.
Se dice que existe diarrea cuando aumenta el peso de la materia fecal por encima de los 200 gr. Habitualmente también existe un anormal aumento en el contenido líquido y en la frecuencia de la evacuación intestinal. La frecuencia normal de la evacuación intestinal es de tres veces por día a tres veces por semana. Por lo tanto, el antiguo concepto de la necesidad de evacuación intestinal diaria  no está vigente.
La diarrea debe ser distinguida de la seudodiarrea, la que consiste en un aumento de la frecuencia evacuatoria sin aumento del peso de las heces. Debe distinguirse de la incontinencia fecal, que comprende la evacuación involuntaria del contenido rectal y suele reflejar un funcionamiento anormal de los músculos de la pelvis y del ano recto, de la evacuación imperiosa, de la evacuación incompleta, que es la sensación detener que evacuar en forma repetida y de la sensación de tener que mover el intestino inmediatamente después de comer.
Las heces tienen una consistencia blanda o líquida con sólo un aumento del agua en materia fecal de aprox. 100 ml., lo que lleva a un aumento del peso de las mismas por encima de 200 gr. en 24 hs., que es el límite superior de lo normal. Por lo tanto, una disminución de la absorción de agua del 1 al 2% es suficiente para causar diarrea.
Muchos desórdenes son capaces de modificar la absorción de líquidos y electrolitos. A esto se debe la frecuencia de la diarrea como un síntoma y, también, a la cantidad de diagnósticos diferenciales al que el médico se enfrenta cuando trata a su paciente con diarrea.
Las personas con diarrea aguda de causa infecciosa, típicamente, tienen nauseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre y diarrea de tipo líquida. También puede ser sanguinolenta, de tipo inflamatorio dependiendo del patógeno específico.

 SÍNTOMAS ASOCIADOS CON LA DIARREA

Los casos de infecciones por: toxinas, bacterias no invasoras de la mucosa intestinal como el Escherichia coli enteropatógeno , distintos virus y protozoarios parásitos -las Giardias, por ejemplo- además de la profusa pérdida de líquido, típicamente refieren nauseas y vómitos como síntomas prominentes, pero rara vez fiebre alta. El dolor abdominal es moderado, difuso y en forma de cólicos, debido al alto volumen de líquido que estimula el peristaltismo y causa diarrea. Los vómitos que comienzan pocas horas después de la ingesta de determinado alimento contaminado, pueden sugerir la intoxicación por alimentos con toxinas preformadas.
El síndrome diarreico inflamatorio se caracteriza por la eliminación de heces de pequeño volumen con aspecto mucoso o sanguinolento. Puede acompañarse de tenesmo - sensación de evacuación intestinal incompleta, que promueve marcado pujo sin evacuación de contenido intestinal -, fiebre y dolor abdominal importante. Los agentes causales originan una reacción inflamatoria en la pared del intestino, lo cual se refleja en un elevado recuento de glóbulos blancos neutrófilos en la materia fecal. Cuanto mayor es el número de neutrófilos,  más bajo es el tracto gastrointestinal afectado. Los agentes causales con mayor frecuencia son Salmonelas, Shigellas, Campilobacter, E. Coli enteroinvasiva, E.coli entero hemorrágica (este último típicamente comienza con dolores cólicos abdominales severos, que se pueden confundir con un abdomen agudo, diarrea no sanguinolenta que luego se transforma en sanguinolenta) . Todo el cuadro habitualmente desaparece en una semana.
Dado que son muchas las causas potenciales de diarrea, el médico las clasifica para facilitar su diagnóstico.
Para ello se han propuesto varias clasificaciones:
a) aguda vs. crónica: se considera aguda cuando tiene una duración no mayor a dos semanas, tomándose como límite máximo el de 4 semanas. También puede ser el comienzo de una afección diarreica crónica.
b) Otra clasificación está relacionada con el efecto osmótico de los solutos mal absorbidos que son ingeridos en la dieta o como medicamentos. Si los solutos (concentración de una partícula en determinado fluido) que componen los alimentos no se absorben completamente en el intestino delgado, ejercen una fuerza que arrastra líquido desde el interior de la célula a la luz intestinal; esto aumenta el volumen del fluido dentro del lumen (luz del intestino por donde circulan los productos de la digestión) y sobrepasa la capacidad de la reabsorción. Esta clase de diarrea es llamada osmótica (osmosis, es el proceso de paso de una sustancia por una membrana semipermeable, o sea, permeable para algunas sustancias y no para otras). Suele estar vinculada  con solutos no bien digeridos como puede ocurrir con la ingestión crónica de algunas frutas, caramelos, dulces, chicles, alimentos dietéticos y edulcorantes que contienen hidratos de carbono no absorbidos como el sorbitol y la fructuosa.
Lo mismo puede observarse en personas que no tienen suficiente lactasa  -enzima del ribete en cepillo de la célula intestinal que debe desdoblar la lactosa (azúcar de la leche) para que pueda entrar a la célula y absorberse- y en aquellos que abusan de laxantes como el sulfato de magnesio.
Este tipo de diarrea se detiene cuando el paciente ayuna o deja de ingerir el soluto escasamente absorbible. El líquido fecal es rico en el soluto no absorbible y tiene una baja concentración de electrolitos.
La diarrea secretora, se caracteriza por un gran volumen de líquido y electrolitos que se eliminan por materia fecal. Es causada por anormalidades del transporte de los iones en la célula del intestino; no tiene que ver con los alimentos ingeridos,  por lo tanto este tipo de diarrea suele  persistir a pesar del ayuno. Es probable que los nutrientes, hidratos de carbono, proteínas y grasas puedan ser absorbidos en forma normal y que la absorción de los monosacáridos -glucosa- y los aminoácidos (elementos constituyentes de las proteínas) estimulen la absorción neta de agua y cloruro de sodio a través de la mucosa yeyunal. Por lo tanto, en muchos personas con diarrea secretora, la ingestión de alimentos no aumenta en una forma marcada el volumen de las deposiciones. En algunos casos coexisten mecanismos osmóticos y secretores y los aspectos clínicos pueden no ser tan claros.
Las diarreas agudas, que suelen estar más vinculadas a afecciones del intestino delgado, suelen ser de origen infeccioso y se adquiere por la vía oral -fecal a través de alimentos, o agua contaminada con agentes infecciosos. En la mayor parte de los casos es de origen viral, que se transmite de persona a persona, por compartir utensillos de cocina contaminados en algun punto del proceso alimentario ( no lavarse bien las manos  al preparar los alimentos, al apoyarlos sobre mesadas sucias, no refrigerar sobrantes adecuadamente etc.)
 Las de origen bacteriano  pueden clasificarse en toxigénicas, (en la cual un agente agresor actúa sobre el intestino) y en invasoras (en la cual el microorganismo atraviesa principalmente a la superficie mucosa pero que también puede producir enterotoxinas).
En el caso de las diarreas por enterotoxinas, los microorganismos elaboran enterotoxinas que causan secreción de liquido y electrolitos en las células epiteliales del intestino delgado  por el intestino. Generalmente en nuestro medio es debida a la presencia de la Escherichia Coli Enteropatógena, ésta no invade a la superficie mucosa y elabora una toxina que agrede a la mucosa del intestino. Las toxinas diarreicas pueden agruparse en forma amplia en aquellas que producen secreción de liquido por la activación de enzimas dentro de la célula adenilciclasa sin causar daño a la superficie celular, y las que causan  lesión en las células de la mucosa y también inducen secreción de liquido. La bacteriemia (bacterias en el torrente sanguíneo) no es una complicación habitual. La materia fecal es acuosa, a menudo voluminosa y el líquido se origina en el intestino delgado superior donde la enterotoxina tiene su mayor actividad.

Patógenos invasores

 Los patógenos invasores invaden el epitelio intestinal y afectan las partes bajas del intestino delgado, como ser el íleon y el colon. La mucosa puede estar lastimada (ulcerada) con una reacción inflamatoria aguda de la lámina propia (una de sus cubiertas internas).
Los principales agentes patógenos son los géneros Salmonela no tifoidea,  Shigella, la E coli invasora y las especies de los géneros Campylobacter y Yersinia.
Las Salmonelas especialmente comprometen al íleon y, en menor medida, al colon. Causan leves ulceraciones en la mucosa y se abren camino a través de la superficie epitelial hacia la lámina propia, de donde pasan a los vasos linfáticos y al torrente sanguíneo.
El síndrome conjunto de signos y síntomas más común es la gastroenteritis.
El período de incubación habitual es de 6 a 48 horas, si bien el período de latencia antes de aparecer síntomas puede durar 7 a 12 días. Los síntomas iniciales son náuseas y vómitos, seguidos por cólicos abdominales y diarrea.  La diarrea por lo común dura tres o cuatro días y se acompaña de fiebre en más de la mitad de los casos. El dolor suele localizarse alrededor del ombligo y en la zona inferior derecha del abdomen. La diarrea puede variar desde unas pocas deposiciones blandas a evacuaciones totalmente líquidas,  en las cuales se observa sangre y pus.
Una vez que el microorganismo invade el torrente sanguíneo puede comprometerse  casi cualquier órgano.
También, la persona afectada puede convertirse en portador crónico por la persistencia del microorganismo durante más de un año, como consecuencia de afecciones sintomáticas o asintomáticas. La tasa global de portadores es de 2 a 6 por cada 1000 individuos infectados.
 Hay importantes diferencias entre los microorganismos, pero todos comparten la propiedad de la invasión de la mucosa como el suceso iniciador.

c) Diarreas inflamatorias: más comunes en casos de diarrea crónica que en agudas.
 La alteración de la integridad de la mucosas intestinal, debida a inflamación y ulceración, puede dar como resultado la secreción de moco, proteínas séricas y sangre hacia la luz intestinal .

DIARREA VIRAL

 Las principales causas de  gastroenteritis (inflamación del estómago y del intestino) ,son   los virus que son responsables de un 40% de los episodios agudos.
 Pertenecen a distintas clases,  llamados  Rotavirus, Adenovirus entéricos y otros.
 Ocurre principalmente en niños en el primer año de vida con síntomas que pueden variar de leves a muy severos.
 Los adultos pueden desarrollar infecciones leves, en general adquiridos de un niño enfermo del grupo familiar. A menudo la enfermedad se anuncia por vómitos seguidos rápidamente por una diarrea acuosa, el período de incubación es de 1 a 3 días, y habitualmente la duración promedio de la enfermedad es de 5 a 7 días.
Otro tipo de virus que afecta fundamentalmente a los adultos es el virus de Norwalk. La transmisión ocurre por el contacto de persona a persona por la vía oral. Se han observado epidemias por la ingesta de mariscos crudos. Es una causa  importante de las epidemias de gastroenteritis que ocurren en campamentos, instituciones dedicadas al cuidado de enfermos crónicos y hospitales.

DIARREAS DEL VIAJERO

 Durante siglos la enfermedad diarreica ha asolado a los viajeros.
Afecta a 10 millones de personas cada año. Las regiones en las que ocurre con mayor frecuencia son: México, zonas de América del Sur y América Central, el Mediterráneo y en el sur de Asia.
 La enfermedad no comienza inmediatamente luego de la llegada del viajero, sino por lo común 2 o 3 días más tarde. Aunque puede ocurrir después de volver del viaje.
 La mayoría de las personas tiene 3 a 5 deposiciones blandas por día, pero un 20% puede tener de 6 a 15 deposiciones acuosas. La duración promedio de la enfermedad es de 3 a 5 días pero en algunos casos la diarrea puede ser persistente.
 En su mayor parte es causada por microorganismos infecciosos que se adquieren por alimentos y bebidas. Los principales culpables son las diversas formas de Eecoli, en particular el enteropatógeno. En un 10% se han hallado especies de Schigella, en cuyo caso la enfermedad es más severa que lo habitual. También en un bajo porcentaje se han encontrado especies del género Salmonela, siendo la incidencia de ésta mayor en las personas que viajan al Asia.
 Los alimentos especialmente riesgosos son los vegetales crudos, la carne, los frutos de mar, el agua de la canilla y frutas no peladas.

DIARREAS POR CONTAMINACIÓN BACTERIANAS DE LOS ALIMENTOS

Se debe al consumo de alimentos contaminados con bacterias o toxinas bacterianas. La carne vacuna, de cerdo o pollo cuando no está bien cocida puede ser causa de infección. La superficie sobre la que se preparan los alimentos puede estar contaminada por organismos que pasan a la comida. Una vez ingeridos, estos microorganismos (bacterias o virus) deben vencer las barreras normales de defensa del organismo - es decir, la acidez gástrica y los mecanismos inmunológicos locales y generales que nos protegen de las agresiones externas - y la motilidad (movimiento) gastrointestinal, que dificulta la adherencia de las bacterias a la mucosa digestiva.

De las principales causas conocidas de intoxicación alimentaria bacteriana, pueden mencionarse :
La contaminación de alimentos por Salmonela constituye aproximadamente un 35% de los casos informados de enfermedad transmitida por alimentos. Las principales vías de infección son las moscas, las manos mal lavadas, y productos alimentarios como huevos, carne rojas y aves de corral.
El síndrome más común es la gastroenteritis.
La intoxicación alimentaria por toxinas preformadas en los alimentos suele presentarse con vómitos en su forma inicial. La ingestión de toxinas preformadas de Estafilococo aureus o Bacilus cereus habitualmente producen síntomas dentro de las primeras seis horas de ingestión. Un período de incubación de ocho a doce horas sugiere Clostridium perfringens. Períodos mayores al las catorce horas sugieren gastroenteritis viral o patógenos invasores ( especialmente si hay fiebre ) .
La siguiente causa más frecuente es:
Estafilococo aureus
Es un tipo muy frecuente de intoxicación alimentaria. Se han asociado cinco tipos de enterotoxinas que intoxican los alimentos y a las personas que los ingieren.
Las personas tienen distintas sensibilidades, pues existe una variable respuesta a la dosis en distintos individuos. Pero si el alimento implicado tiene una gran concentración de toxina se produce una respuesta sintomática elevada.
Los síntomas son principalmente vómitos profusos, náuseas y cólicos abdominales, a menudo seguido de diarrea. La recuperación suele ser completa en 24 a 48 horas.
Tiene un período de incubación breve. Se han implicado diferentes alimentos principalmente los con alto contenido de sal como el jamón o la carne enlatada, o en otros, como el flan y la crema. No tiene tratamiento específico.

Clostridium perfringens, es el siguiente microorganismo más común que causa vómitos y diarrea en un alto porcentaje de personas expuestas. La enfermedad se relaciona con una enterotoxina elaborada por las cepas de
c.perfringens de tipo A.
Casi todas las epidemias se asocian con la ingesta de carnes rojas o blancas asadas, hervidas, preparadas en guisos o cocidas al vapor. La carne no es cocida adecuadamente para destruir las esporas bacterianas y experimenta un período de enfriamiento inadecuado y luego es recalentada para ser servida.
Se caracteriza por diarrea, acuosa y un severo dolor abdominal de tipo cólico en general sin vómitos que comienza de 8 a 24 horas después de la ingestión del alimento contaminado. La enfermedad es de corta duración, apróx. 14 horas. No es necesario ningún tratamiento específico. Puede adquirir gravedad en personas debilitadas.

Bacilo Cereus

Tiene  un síndrome de diarrea y un síndrome de vómitos. Los microorganismos  responsables de los dos tienen toxinas distintas.
El informe original del B. Cereus como causante de diarrea se asoció al consumo de albóndigas contaminadas. Esta cepa también se ha encontrado en la crema carne de salchichón,  salsas para espaguetis contaminados antes de la cocción.  Si los alimentos se preparan de modo que la temperatura se mantenga entre 30 y 50 grados se permite la proliferación vegetativa, cuando se las deja enfriar de forma lenta, las esporas se multiplican  y elaboran la toxina.
El microorganismo asociado con vómitos  parece tener un diferente tipo de toxina.
Tiene un período de incubación breve de aprox. 2 horas. Casi todos los afectados tienen vómitos y dolores abdominales. La diarrea está presente en sólo 10 por ciento de los casos.
Casi todos los casos se han vinculado a la ingesta de arroz que luego de hervir, se enfría sin refrigeración y es luego fritado no produciéndose suficiente calor para destruir la toxina termoestable preformada.