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ENFERMEDAD ESOFÁGICA POR REFLUJO (E.E.R.)
Podemos definirla como síntomas o signos de daño de la mucosa esofágica producido por el anormal reflujo del contenido gástrico en el esófago. Es también posible tener marcado reflujo sin ningún síntoma o signo, si la carga ácida del esófago se mantiene por debajo de un nivel que le puede producir daño. Por ello se considera que tiene todo un espectro de manifestaciones. La utilización de potentes drogas antisecretoras de ácido (ver tratamiento) tienen como objeto reducir la carga ácida del esófago por debajo de su umbral crítico. El reflujo gastroesofágico es una condición que puede observarse una ves por mes en 44% de la población;14% un ves por semana y hasta un 7% en forma diaria. El reflujo gastro-esofágico es necesario pero no suficiente para causar enfermedad siendo bastante común tener reflujo significativo sin enfermedad. Tanto el reflujo como la enfermedad por reflujo requieren anormalidades en la barrera que normalmente previene el reflujo del contenido gástrico al esófago. Por lo tanto la presencia de reflujo gastroesofágico per se no significa de que exista una enfermedad esofágica por reflujo. La enfermedad por reflujo requiere la presencia de síntomas y que el reflujo del contenido gástrico tenga a su vez suficiente acidez para causar dolor, daño mucoso o ambos. Es posible tener abundante reflujo sin síntomas de daño mucoso si la carga ácida está por debajo del nivel que cause daño. El actual tratamiento de inhibir la secreción ácida con medicamentos, tiene como objeto disminuir la acción del ácido en el esófago por debajo de los niveles de queja. El espectro de síntomas y complicaciones de la enfermedad puede ir desde leve inflamación del esófago con pocos y ningún síntoma a lesiones severas con ulceraciones, reducción de la luz, estrechamientos con la consiguiente dificultad para deglutir alimentos y presencia de alteraciones celulares del tipo de la metaplasia intestinal que en algunos casos pueden evolucionar a un neoplasma del esófago.
La severidad de la enfermedad por reflujo y la posibilidad de complicaciones asociadas están vinculadas con la exposición al ácido, tanto en su grado de acidez como la duración que dicho ácido esta en contacto con la mucosa esofágica.
La afección puede ser divida en tres categorías clínicas:
La pregunta sin respuesta aún es porque hay pacientes que
solo presentan síntomas y no lesión mientras que otros desarrollan erosiones
mucosas con pocos síntomas. Hasta los comienzos de los años 70 se pensaba que una variedad de síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico se vinculaban a la presencia de una hernia diafragmática por deslizamiento (deslizamiento de la mucosa del estomago a través de un orificio del diafragma al esófago). Posteriormente fue demostrado que la enfermedad por reflujo era ocasionada por cambios a nivel del esfínter esofágico inferior.
Los síntomas altamente sugestivos de la enfermedad esofágica por reflujo, son:
Pirosis, el reflujo después de comidas abundantes y con alto contenidos grasos.
Estos síntomas se agravan el acostarse. Esta combinación de síntomas es
altamente específica (97%).
La pirosis suele vincularse a la presencia de reflujo patológico. Se habla de
reflujo patológico cuando éste ocurre más de dos veces por semana, o cuando el
nivel de acidez del esófago esta por debajo de 4 (por arriba de 7 es alcalino,
en el estómago el ph. es de 2) durante más de una hora al día. En estos casos
puede existir una pérdida de la barrera protectora ya sea porque las
relajaciones espontáneas del EEI aumentan mucho en número, o porque el jugo
gástrico permanece demasiado tiempo en el esófago. Sólo puede haber reflujo
gastroesofágico si la presión en el esfínter es menor que la que existe a nivel
gástrico. La ingestión de alimentos grasos, chocolate, mentas, café, alcohol, tabaco, ingestas copiosas y condimentadas con cebolla y ajo, especialmente por la noche, el acostarse enseguida de cenar, la aerofagia (tragar aire), la menstruación, los anticonceptivos orales y algunos medicamentos: como ser antiespasmódicos, para descender la presión arterial, antidepresivos entre otros pueden disminuir la presión del EEI. Las hormonas endógenas, como la progesterona también influyen en la presión del esfínter. Esto explica porque en la segunda mitad del ciclo menstrual y durante el embarazo hay más reflujo.
El ingerir
alimentos en forma rápida ( 5 minutos ) induce mas reflujo que comiendo la misma
comida en 30 minutos. El aumento luego de la ingesta del reflujo gastro-esofágico
se cree que es debido en el aumento de la frecuencia de las relajaciones
transitorias del esfínter esofágico inferior.
Diagnóstico
Síntomas, cuando son claros pueden ser suficientemente demostrativos.
La endoscopía es la técnica de elección, que permite la visualización directa de la mucosa esofágica para diagnosticar E.E.R., tomar muestras de tejido para descartar la presencia del epitelio Barrett y evaluar si hay cambios celulares(displasia).
La radiografía seriada gastroduodenal en la que el tubo digestivo superior se contrasta con bario y permite ver estrechamientos o ulceraciones puede ser útil en casos de esofagitis severa, pero no lo es en casos de esofagitis leve (inflamación del esófago). El reflujo de bario durante la evaluación radiográfica en positivo del 25% al 75% de pacientes sintomáticos y es falsamente positivo en hasta el 20% de controles normales. Estos factores han limitado la utilidad de la radiografía por contraste baritado en el diagnóstico de rutina en la E.E.R.
El estudio de phmetria del esófago durante de 24 horas mediante un sensor colocado en el extremo de un delgado tubo que se introduce por la boca , brinda información cuantitativa sobre la exposición del esófago al ácido y al determinarse durante 24 horas permite relacionar los síntomas con los episodios de reflujo.
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