ENFERMEDAD ESOFÁGICA POR REFLUJO (E.E.R.)

Podemos definirla como síntomas o signos de daño de la mucosa esofágica producido por el anormal reflujo del contenido gástrico en el esófago. La relajación transitoria del esfínter esofágico, que normalmente mantiene un tono elevado, sirve como barrera para evitar el pasaje del contenido gástrico hacia el esófago. La presencia de una hernia hiatal que puede disminuir la habilidad del esfínter esofágico prevenir el reflujo de contenido gástrico al estómago es un factor predisponerte de importancia. Los mecanismos por los que se genera reflujo no se conocen bien. Un sub. cupo de pacientes con síntomas de reflujo pueden no tener una excesiva exposición de su esófago al ácido y en otros casos con severo reflujo, como los casos de la enfermedad de Barrett, pueden no tener síntomas. Se ha sugerido que existe una variación individual en la sensibilidad del esófago al ácido que puede contribuir al nivel de percepción de reflujo en cada caso.

Es también posible tener marcado reflujo sin ningún síntoma o signo, si la carga ácida del esófago se mantiene por debajo de un nivel que le puede producir daño. Por ello se considera que tiene todo un espectro de manifestaciones. La utilización de potentes drogas antisecretoras de ácido (ver tratamiento) tienen como objeto reducir la  carga ácida del esófago por debajo de su umbral crítico.

El reflujo gastroesofágico es una condición que puede observarse una ves por mes en 44% de la población;14% un ves por semana y hasta un 7% en forma diaria.

El reflujo gastro-esofágico es necesario pero no suficiente para causar enfermedad siendo bastante común tener reflujo significativo sin enfermedad. Tanto el reflujo como la enfermedad por reflujo requieren anormalidades en la barrera que normalmente previene el reflujo del contenido gástrico al esófago.  Por lo tanto la presencia de reflujo gastroesofágico per se no significa de que exista una enfermedad esofágica por reflujo

Puede existir un reflujo con contenido predominantemente alcalinoque incluye secreción biliar,enzimaspancreáticas y bicarbonato. Pero los síntomas de la E.E.R

son debidos predominantemente al ácido y no a la bilis .La enfermedad por reflujo requiere la presencia de síntomas y que el  reflujo del  contenido gástrico tenga a su vez suficiente acidez para causar dolor,  daño mucoso o ambos. Es posible tener abundante reflujo sin síntomas de daño mucoso si la carga ácida está por debajo del nivel que cause daño.

Reflujo gastroesofágico y tos crónica (manifestaciones extra esofágicas del reflujo)

El reflujo gastroesofágico ( RGE) junto con la rinorrea postnasal debido a diversas condiciones nasales y de los senos paranasales y el asma son tres de las causas más frecuentes de tos crónica.

El RGE puede estimular el reflejo tusígeno de diversas maneras. Puede irritar el tracto respiratorio superior sin aspiración laríngea y el tracto respiratorio inferior por macro o micro aspiración. También parecería que por un  reflejo esófago bronquial neural por el solo hecho de estar presente el ácido en el esófago sería estimulo suficiente para causar tos. Por que el RGE produce tos en unos y no en otros no es conocido.

Tos vinculada al RGE se produce predominantemente durante el día, en posición estando de pie, puede ser no productiva a producir flema y suele ser de larga data. Puede ser la única manifestación de RGE sin pirosis o regurgitación ácida. Las complicaciones laríngeas de disfonía, ronquera garganta ardida o apretada pueden ser prominentes.

El diagnóstico solo puede asegurarse cuando la tos desaparece con tratamiento antireflujo específico. El estudio diagnostico más sensible y específico es  la determinación del pH. del esófago durante 24 horas. Investigaciones menos efectivas pero muy utilizadas son la videoendoscopía, solo útil si existe daño mucoso observable en el esófago la radiografía por contraste del esófago   y el tratamiento empírico solo guiado por la sospecha diagnóstica con cambios en el hábito de vida y alimentos junto con agresiva terapia inhibidora del ácido.

Deberán descartarse otras causas de tos como ser 1) medicaciones con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina que se administra en casos de hipertensión como ser el enalapril ,2) no ser fumador en la actualidad ,3) tener una radiografía de pulmón normal o solo con elementos de secuelas 4)descartado el asma sintomático  5) descartar afecciones de los senos paranasales 6) descartar bronquitis eosinofílica al ser negativas los exámenes de esputo y no haber mejoría de la tos con corticoides sistémicos inhalados.

El espectro de síntomas y  complicaciones de la enfermedad puede ir desde leve inflamación del esófago con pocos y ningún síntoma a lesiones severas con ulceraciones, reducción de la luz, estrechamientos con la consiguiente dificultad para deglutir alimentos y presencia de alteraciones celulares del tipo de la metaplasia intestinal que en algunos casos pueden evolucionar a un neoplasma del esófago.

La severidad de la enfermedad por reflujo y la posibilidad de complicaciones asociadas están vinculadas con la exposición al ácido, tanto en su grado de acidez como la duración que dicho ácido esta en contacto con la mucosa esofágica.

En relación al diagnóstico se recomienda una endoscopía en pacientes con signos de alarma (anemia falta de apetito pérdida de peso) pobre respuesta al tratamiento empírico, y síntomas severo o de larga duración que aumentan el riesgo del esófago de Barrett.

La afección puede ser dividida en tres categorías clínicas:
A) enfermedad por reflujo no erosiva
B) enfermedad por reflujo erosiva
C) esófago de Barrett

La pregunta sin respuesta aún es porque hay pacientes que solo presentan síntomas y no lesión mientras que otros desarrollan erosiones mucosas con pocos síntomas.

La pirosis (sensación de quemazón atrás del esternón) y reflujo ácido, no predicen la presencia de lesiones en la endoscopía y casi el 70% de sujetos sintomáticos no presentan erosiones.

Hasta los comienzos de los años 70 se pensaba que una variedad de síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico se vinculaban a la presencia de una hernia diafragmática por deslizamiento (deslizamiento de la mucosa del estomago a través de un orificio del diafragma al esófago). Posteriormente fue demostrado que la enfermedad por reflujo era ocasionada por cambios a nivel del esfínter esofágico inferior.

Estudios subsiguientes demostraron que la presión en este esfínter responde a cambios de la presión intraabdominal y esta regulada por factores hormonales como la gastrina, secretina, colesistoquinina y glucagon y otros peptidos liberados en el tracto digestivo. Estas hormonas liberadas junto con los alimentos producían cambios en el esfínter que podían relacionarse con esta afección.

Los síntomas altamente sugestivos de la enfermedad esofágica por reflujo, son: Pirosis, el reflujo después de comidas abundantes y con alto contenidos grasos. Estos síntomas se agravan el acostarse. Esta combinación de síntomas es altamente específica (97%).
 

La pirosis suele  vincularse a la presencia de reflujo patológico. Se habla de reflujo patológico cuando éste ocurre más de dos veces por semana, o cuando el nivel de acidez del esófago esta por debajo de 4 (por arriba de 7 es alcalino, en el estómago el ph. es de 2) durante más de una hora al día. En estos casos puede existir una pérdida de la barrera protectora ya sea porque las relajaciones espontáneas del EEI aumentan mucho en número, o porque el jugo gástrico permanece demasiado tiempo en el esófago. Sólo puede haber reflujo gastroesofágico si la presión en el esfínter es menor que la que existe a nivel gástrico.
Podemos imaginar el reflujo como si en lugar de tomar ácido por la boca  y que bajara hasta el estómago, el mismo ácido sube desde el estómago al esófago, el que no está preparado para recibirlo. Por lo tanto si se siente sensación de quemazón intensa dos o más veces por semana, debe consultarse al médico para evitar un número de complicaciones potenciales de esta situación anormal.
Si la pared esofágica esta dañada, el ácido gástrico puede excitar los sensores del dolor produciendo los síntomas propios del reflujo. Si el reflujo se prolonga y es en forma crónica, pueden surgir complicaciones entre ellas la inflamación de la mucosa llamada esofagitis. La esofagitis puede dar lugar a sangrado y a la presencia de úlceras. Si continúa puede haber formación de tejido conjuntivo en la pared esofágica con lo cual se estrecha la luz y traer dificultades para tragar, disfagia (figura 15). También puede producir cambios en la mucosa del esófago, en la que se forma un epitelio parecido al del estómago o al del intestino delgado, que si no se trata predispone a enfermedades más serias.
Puede ocurrir reflujo tanto en personas que tienen como en las que no tienen enfermedad inflamatoria del esófago causada por ácido. Sin embargo el reflujo patológico no siempre implica síntomas y en ocasiones puede existir esofagitis (inflamación del esófago) en personas que no tienen síntomas de reflujo.
Porqué el reflujo no daña a todos por igual, es desconocido. Una razón posible es que el sistema digestivo tiene mecanismos de protección contra él que no responden de la misma manera en todas las personas. Por ejemplo, cuando algo entra en el esófago los músculos automáticamente lo empujan nuevamente al estómago (peristalsis esofágica). Otro elemento de protección es la saliva que contiene sustancias que neutralizan el ácido gástrico.
Los síntomas crónicos o el daño mucoso producido por el reflujo anormal del contenido gástrico configura la enfermedad gastroesofágica por reflujo.

La ingestión de alimentos grasos, chocolate, mentas, café,  alcohol, tabaco, ingestas copiosas y condimentadas con cebolla y ajo, especialmente por la noche, el acostarse enseguida de cenar, la aerofagia (tragar aire), la menstruación, los anticonceptivos orales y algunos medicamentos: como ser antiespasmódicos, para descender la presión arterial,  antidepresivos entre otros pueden disminuir la presión del EEI. Las hormonas endógenas, como la progesterona también influyen en la presión del esfínter. Esto explica porque en la segunda mitad del ciclo menstrual y durante el embarazo hay más reflujo.

El ingerir alimentos en forma rápida ( 5 minutos ) induce mas reflujo que comiendo la misma comida en 30 minutos. El aumento luego de la ingesta del reflujo gastro-esofágico se cree que es debido en el aumento de la frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior.

Si puede contestar afirmativamente dos o más de las siguientes preguntas Ud. Puede tener una enfermedad esofágica por reflujo y deberá consultar a su médico para un diagnóstico adecuado.
1- ¿Ud tiene frecuentemente a) una sensación desagradable detrás del esternón que parece subir desde el estómago; b) una sensación de quemazón en la parte posterior de su garganta; c) un gusto amargo en la boca?
2- ¿Experimenta estos trastornos luego de las comidas con frecuencia?
3- ¿Experimenta pirosis dos o más veces por semana?
4- ¿Encuentra que los antiácidos sólo le proveen una mejoría temporaria de sus síntomas?
5- ¿Está recibiendo medicación prescripta por su médico para el tratamiento de su pirosis pero continúa teniendo síntomas?

Diagnóstico

Síntomas, cuando son claros pueden ser suficientemente demostrativos.

La endoscopía es la técnica de elección, que permite la visualización directa de la mucosa esofágica para diagnosticar E.E.R., tomar muestras de tejido para descartar la presencia del epitelio Barrett (metaplasia intestinal)  y evaluar si hay cambios celulares (displasia) observación que en caso quesea de tipo moderada o severa conviene que sea observada por más de un patólogo ( especialista encargado de la observación de la muestra tomada del esófago durante la endoscopía)

La radiografía seriada gastroduodenal en la que el tubo digestivo superior se contrasta con bario y permite ver estrechamientos o ulceraciones puede ser útil en casos de esofagitis severa, pero no lo es en casos de esofagitis leve (inflamación del esófago). El reflujo de bario durante la evaluación radiográfica en positivo del 25% al 75% de pacientes sintomáticos y es falsamente positivo en hasta el 20% de controles normales. Estos factores han limitado la utilidad de la radiografía por contraste baritado en el diagnóstico de rutina en la E.E.R.

El estudio de phmetria del esófago  durante de 24 horas mediante un sensor colocado en el extremo de un delgado tubo  que se introduce por la boca ,  brinda información cuantitativa sobre la exposición del esófago al ácido y al determinarse durante 24 horas permite relacionar los síntomas con los episodios de reflujo.

El actual tratamiento de inhibir la secreción ácida con medicamentos, tiene como objeto disminuir la acción del ácido en el esófago por debajo de los niveles de queja.