Enfermedad de BarretT

Definición:

El Esófago de Barrett, es un cambio de cualquier extensión del epitelio esofágico de tipo escamoso normal de esófago que es reemplazado por un epitelio columnar con metaplasia intestinal por su exposición continua al ácido del contenido gástrico

Esto puede ser reconocido en la endoscopía, en el que se confirma la existencia de metaplasia intestinal mediante la biopsia del esófago tubular ( ocho tomas en distintos cuadrantes )  y en el que se excluye la metaplasia intestinal en el cardias; alteración con un significado mucho menos definido.
 
La metaplasia intestinal del esófago requiere cuidadoso control para observar la presencia de displasia que a su vez lleva  a transformaciones neoplásicas que ocurren en un aprox. 0,5 %.
Se habla de Barrett "con segmento corto" cuando la metaplasia intestinal del esófago distal es menor a tres centímetros de extensión. Este Barrett de segmento corto debe ser diferenciada de la metaplasia intestinal del cardias gástrico, lesión del estómago con un significado mucho menos definido.

La definición y por lo tanto el diagnóstico de Barrett puede ser algo distinto en distintos países. En los EE.UU. se define como el desplazamiento del epitelio escamoso - columnar de la unión esófago gástrica con evidencia histológica de metaplasia intestinal en la biopsia de la zona.

La definición de la Sociedad Británica de Gastroenterología define al Barrett como un área visualizada por endoscopía por arriba de la unión esófago gástrica de coloración asalmonada sugerente de Barrett apoyada por el hallazgo de un epitelio columnar en el estudio histológico de las biopsias. No requiere la presencia de metaplasia intestinal.

De todos modos hay acuerdo que el Barrett resulta de cambios metaplásicos en el que el epitelio escamoso estratificado normal del esófago distal está reemplazado por epitelio columnar.

Se considera que la injuria a la mucosa esofágica por reflujo ácido del estómago es necesaria para el desarrollo del Barrett. Pero sin duda esto solo no es suficiente pues muchos pacientes con reflujo no desarrollan Barrett .

Esto podría atribuirse a la tampoco bien aclarada situación del  aumento de la permeabilidad al ácido de los pacientes con Barrett.

Algunos estudios sugieren una tendencia familiar a la enfermedad por reflujo y al Barrett aunque no no se hallan identificado un gen causal único.

La presencia en el estómago del Helicobacter pylori que en algunas circunstancias se lo ha vinculado al cáncer gástrico no tiene un rol definido en el desarrollo de  la metaplasia intestinal.. Se ha postulado que la bacteria podría incluso tener un rol protectivo en la enfermedad por reflujo al disminuir la acidez gástrica.
En estudios clínicos de seguimiento en más de 700 pacientes durante un promedio de 12 años dos grupos o sea uno solo con presencia de epitelio columnar sin metaplasia intestinal y otro con  metaplasia intestinal la aparición de un adenocarcinoma no mostró una   significación estadística diferente entre los dos grupos (sin metaplasia ( 3.6% ) y con metaplasia  ( 4.1% )

Durante las tres últimas décadas la incidencia de ésta enfermedad aumentó en el mundo occidental y actualmente se calcula una incidencia anual del 0.5 %  con un 5% de casos que evolucionaran al adeno ca. , Se conoce que éste es un proceso gradual que progresa de metaplasia intestinal sin displasia , a con displasia de bajo grado, luego de alto grado y finalmente al adenocarcinoma.

Por esta razón se recomienda realizar endoscopías de control con extensa toma de biopsias para detectar cambios precoces para iniciar tratamiento antes de la aparición de un adeno carcinoma invasivo. La interpretación de las muestra de biopsia pueden estar expuestas a errores de interpretación personal por parte del médico especialista que las analiza (patólogo) como  en la obtención de las  muestras.

En los últimos tiempos se han utilizado marcadores biológicos  a utilizarse en forma combinada con la histología (estudio del tejido obtenido por biopsia) y poder separar cada caso en relación al riesgo de contraer cáncer.

Se empleo citometría de flujo en la determinación de pleoidea y la expresión Ki67…y p53…Estos dos biomarcadores últimos de acuerdo a distintas investigaciones  se asocian  con un riesgo mayor de progresión en el  Barrett.

Los pacientes con síntomas crónicos de enfermedad por reflujo, son los más predispuestos a tener Barrett por lo que deben ser estudiados endoscópicamente.

No se conoce la historia natural del BE asintomático por lo cual el seguimiento médico se establece basado en la edad, la comprensión del paciente del proceso y las limitación para la detección del cáncer.

Hay que tener presente que en muchos casos no hay síntomas de reflujo lo cual en un reciente estudio realizado en Suecia alcanzaba el 46%.

No hay factores de riesgo conocido que identifiquen a personas asintomáticas con Enfermedad de Barrett lo cual es necesario para la vigilancia (screening) sea efectivo.
 
Existen evidencias que sugieren que cuanto más prolongada sea la duración de los síntomas de reflujo, mayor es la prevalencia del esófago de Barrett.

Existe un continuado debate referente al origen del epitelio columnar anormal. Un grupo de especialistas considera que puede ser un simple reemplazo del epitelio columnar de la mucosa gástrica adyacente debido a un rápido turnover en comparación con el lento turnover del epitelio escamoso, otros creen que es una verdadera metaplasia de las células madres del esófago. Estos mismos autores consideran que la patología en el Barrett es un proceso secuencial: el epitelio escamoso del esófago es reemplazado con células indiferenciadas que luego se hacen diferenciadas al estar la mucosa sometida al daño crónico que le produce el reflujo gastro-esofágico. A  pesar que el reflujo gástrico es un factor primordial en esta afección, el reflujo biliar tiene efectos similares y es posible considerar un rol sinérgico para la bilis.

No todo es conocido hasta el momento pues puede no existir un epitelio de Barrett en personas con significativo reflujo gastro-esofágico y pacientes con gastrectomías que suelen tener marcado reflujo biliar no suelen tener Barrett.  
 
El diagnóstico requiere mediante el examen endoscópico la obtención de biopsias (una minúscula parte del tejido esofágico) de la mucosa que se observa anormal, para documentar la metaplasma intestinal y detectar displasia.

La displasia puede ser considerada como la expresión histológica (de lo tejidos) de una alteración genética que favorece el crecimiento celular y la neoplasia. El medico patólogo (medico que interpreta las biopsias) diagnostica displasia cuando reconoce una constelación de anormalidades celulares como ser, mitosis atípicas (divisiones celulares) entre otras cosas. Estas anormalidades sugieren que los tejidos han padecido un daño genético, resultando en una proliferación de células con diferenciación anormal y predisposición a malignizarse. La displasia se caracteriza de bajo grado o de alto grado dependiendo del grado de las anormalidades histológicas, siendo las anormalidades mas pronunciadas reflejo de un daño genético mayor y mayor potencial para la carcinogénesis. Los grados leves de displasia pueden verse en otras condiciones no neoplásicas como ser regeneración normal en respuesta a la injuria por lo cual puede ser difícil para el patólogo distinguir la displasia de bajo grado en el Barrett de los cambios reactivos causados por la esofagitis por reflujo.

El endoscopista debe identificar la unión del epitelio escamoso columnar y la unión esófago gástrica. Debido a que otras alteraciones como la esofagitis erosiva o el eritema del esófago pueden confundirse visualmente con un Barrett, es esencial la realización de biopsias múltiples, pero ante debe esperarse la curación de la esofagitis.

La observación de displasia en la muestra obtenida aún la denominada leve es el mejor indicador del riesgo de cáncer.
 
Los intervalos del seguimiento endoscópico dependerá del grado de displasia (displasia es un cambio en la citología y en la arquitectura de las glándulas metaplásicas y es la primera etapa del proceso neoplásico). Como existe un considerable grado de variación por parte del observador (Patólogo) en el diagnóstico y graduación de la displasia, especialmente en los casos de displasia leve, hay quienes recomiendan de ser posible la observación de cambios moleculares como ser genes tumorales detectables con técnicas inmunohistoquímicas.
El intervalo del seguimiento endoscópico es más prolongado en la ausencia de displasia en dos endoscopias consecutivas pudiendo alcanzar a tres años.

Tratamiento

Teniendo presente que el reflujo ácido es uno de los mayores  contribuyentes al epitelio del esófago de Barrett, la mayor parte de los tratamientos se focalizan en el bloqueo del ácido o incluso en la cirugía antireflujo. Peo al momento actual no hay estudios prospectivos que demuestren que controlando los síntomas de reflujo e incluso la esofagitis prevenga el esófago de Barrett o su temible aunque poco frecuente complicación displasia y carcinoma.

Se han desarrollado diferentes técnicas endoscópicas para remover el epitelio de Barrett en el esófago y con ello alejar la posibilidad de complicaciones.

Estas consisten en técnicas térmicas como  electrocoagulación múltiple, y técnicas ni térmicas como foto dinámicas, resección endoscópica, y crioterapia. láser y ablación por radiofrecuencia.

En un trabajo recientemente publicado por Overholt, B.F. en un estudio randomizado, multicéntrico en 208 pacientes  con displasia de alto grado y Barrett que fueron tratados al azar solo con un inhibidor de la bomba del estómago que forma ácido (omeprazol)  o con terapia fotodinámica más omeprazol, en el grupo con terapia fotodinámica la eliminación de la displasia a los 5 años fue del 77% versus el 38% en el otro grupo. Del mismo modo la progresión al cáncer fue significativamente menor (15) en el grupo tratado con técnicas foto dinámicas en relación con el grupo tratado solo con omeprazol (29%).

Unas de las limitaciones de la terapia foto dinámica es formación de estructuras en el esófago que típicamente se desarrollan al mes del procedimiento.