CONSTIPACIÓN

Es habitual que individuos sanos ocasionalmente tengan una defecación difícil o incompleta.

Pero si esto ocurre más de una vez cada 4 deposiciones y más de dos veces por semana puede formar parte de lo se describe como constipación crónica (CC) Una evacuación intestinal de frecuencia normal se considera que es de 2 a 3 veces por día a 2 a 3 veces por semana.

La constipación es un desorden basado en un síntoma que puede  definirse como la defecación insatisfactoria. Se caracteriza por deposiciones infrecuentes, de pasaje dificultoso o ambas.

El pasaje dificultoso de materia fecal incluye estreñimiento, sensación de evacuación incompleta, heces duras y apelotonadas y un tiempo prolongado para defecar.

La constipación crónica puede estar asociada a una disfunción en la motilidad intestinal, de la musculatura ano-rectal, del sistema nervioso del intestino, llamado sistema nervioso entérico, y de la sensibilidad de las vísceras (forma que cada uno tiene de percibir algún malestar en su organismo).

Como no existe una alteración estructural, o sea en la estructura de cada órgano o bioquímica (capaz de medirse por exámenes de laboratorio), el criterio de diagnóstico sólo se basa en los síntomas.

Recientemente, en el consenso llamado de Roma, donde se reunieron diversas autoridades internacionales, se han fijado los criterios para el diagnóstico de la constipación crónica funcional.

Si bien es muy importante que los médicos puedan facilitar la comunicación con sus pacientes en un lenguaje común, el establecimiento de dichos criterios pueden ser demasiado detallistas a nivel de la atención médica primaria.

Años atrás, se relacionó la constipación al concepto de autointoxicación intestinal y la importancia del dólico colon, comúnmente llamado intestino caído que se define como un Colon elongado pero no dilatado, ha experimentado un cambio conceptual en los últimos años.

Desde el concepto antiguo, por el cual la constipación podría producir enfermedad vía ¨autointoxicación¨ en la cual sustancias toxicas producidas por alimentos no digeridos son absorbidas y pasan a la sangre, es tan antiguo que ya se encontraban en papiros egipcios en el siglo XVI A.C. Esta teoría tuvo su apogeo a comienzos de 1900 considerándose a la autointoxicación como la enfermedad mas difundida del mundo de entonces. Debe decirse existe evidencia alguna para soportar esta teoría que hace tiempo ya ha sido abandonada por la comunidad científica.

En base a los mecanismos causantes se han reconocido al menos 3 subtipos, a pesar de existir marcada superposición entre estos grupos:

1) Por tránsito lento que puede deberse a una disfunción primaria de la musculatura lisa de colon o de su inervación nerviosa

2) Por defecación obstructiva o disinérgica también llamado anismus que se caracteriza por marcada dificultad o inhabilidad de expulsar heces del recto.

3) Un tercer subtipo esta formado por personas que se quejan de constipación pero con un transito normal y una función del piso pelviano normal. Muchos de estos casos pueden tener el llamado síndrome de intestino irritable.

El tránsito de la materia fecal a través del recto y del canal anal puede estar obstruido por diversas causas. a) Por una alteración de los esfínteres anales o de los músculos perianales, b) obstrucción funcional o c) por una alteración anatómica.

Sólo si los músculos del esfínter anal y del suelo perineal se relajan coordinadamente, las heces pueden pasar con facilidad. De no ser así el tránsito puede ser muy difícil, como vaciar un tubo de pasta dentífrica, cerrado.

En algunas personas constipadas se ha demostrado que no relajan el esfínter anal externo, el músculo puborectal o el elevador del ano. Puede incluso encontrarse una contracción paradójica de éstos músculos durante las maniobras defecatorias.

Si el músculo puborectal y o el elevador del ano no se relaja durante el esfuerzo para defecar, el periné no bajará y el ángulo recto anal no se abrirá. Este tipo de alteración se llama anismo. Las personas con anismo tienen problemas para empezar la defecación y si consiguen evacuar heces no logran vaciar el recto en forma completa.

El enfoque para el diagnóstico de la CC se basa en una detallada historia clínica y en un examen físico correcto, justificándose la realización de estudios diagnósticos, en aquellos personas con signos y síntomas llamados de alarma, como ser: la presencia de sangre en materia fecal, pérdida de peso manteniendo la ingesta, una historia familiar próxima (padre, madre, hermanos) de cáncer de colon, enfermedades inflamatorias intestinales o pólipos del colon, anemia y un comienzo brusco de síntomas de CC en personas de edad.

En el examen clínico deberá descartarse hipotiroidismo, hipercalcemia y averiguar sobre la ingesta de  medicaciones sedantes, antidepresivos y antiespasmódicos que pueden modificar la función intestinal.

De no existir ninguno de estos antecedentes puede realizarse el tratamiento, sin la realización de exámenes diagnósticos previos.

Está justificado un examen ano rectal 1) cuando una persona tiene que hacer con frecuencia un gran esfuerzo al querer defecar, 2) cuando tiene la sensación que solo puede expulsar parte de las heces, 3) cuando tiene la sensación de defecación obstruida.

Una radiografía simple de abdomen puede proveer evidencia de una excesiva cantidad de heces en el colon, tanto en forma proximal como por impactación rectal (bolo fecal).

La radiografía de colon por enema con doble contraste (aire y bario) puede ser útil para reconocer

enfermedad es del colon o conocer la presencia de un colon redundante (colon mal llamado largo)

o de megacolon o megarecto (colon dilatado).

Para aquellos interesado en una información más detallada y técnica, pueden leer lo siguiente.

En relación a los estudios mas específicos dependerá si se cuenta con un Centro especializado en estos temas y además es bueno saber que no existe un consenso de la utilidad de estos tests diagnósticos en la diferenciación de los subtipos de la constipación funcional

 Los estudios  para determinar alteraciones en el funcionamiento normal son:

1. Estudio del tránsito colónico, puede utilizarse marcadores radio-opacos y realizar radiografías simple de abdomen en tiempos variables. La cantidad de marcadores radio-opacos a administrar depende de los investigadores. Durante los próximos 5 días la persona mantiene una dieta alta en fibras deben abstenerse de laxantes, enemas o medicamentos que afecten la función intestinal. Al quinto día se realiza la radiografía simple de abdomen y si se retienen mas del 20% de los marcadores radio-opacos, se confirma la constipación por tránsito lento. El tránsito desde la boca hasta el intestino grueso, demora de una a seis horas. El resto del tiempo es el que demoran los marcadores para atravesar el colon.

2. En centros especializados para estudiar la dinámica anorrectal puede utilizarse una técnica especializada llamada defecografía. Consiste en llenar el recto con un material de contraste del mismo volumen y viscosidad que las heces normales. Se realiza con el paciente sentado en un dispositivo especial. Mediante cineradiografías se toman imágenes durante el estado de reposo, cuando se cierra el ano con fuerza (continencia voluntaria) y durante la maniobra defecatoria. Se valoran los siguientes aspectos:

   1- Ángulo anorrectal.

   2- Cambios anatómicos durante la continencia y la defecación (por ej. si hay rectocele o prolapso).

   3- Longitud y diámetro del canal anal.

   4- Apertura del canal anal.

   5- Expulsión del material de contraste.

    

   La disinergia del piso pelviano se diagnostica observándose un descenso insuficiente de periné (menos de un centímetro) y menos del cambio normal en el ángulo anorectal (menos de 15 grados). Por esta técnica puede diagnosticarse rectoceles (descenso del recto). La defecografía depende de quién la hace y no siempre da resultados útiles.

    

3. Estudio manométrico anorectal (determinación del nivel de presión en el ano-recto). Permite la evaluación de la presión en el recto y en el esfínter anal, como así también del nivel de sensación rectal y de los reflejos recto anales. Sirve para determinar anormalidades como la enfermedad de Hirschprung y la defecación disinergica. La relajación adecuada del esfínter anal interno excluye la enfermedad de Hirschprung.

La enfermedad de Hirschprung es una afección congénita en la que faltan las células nerviosas del Sistema Nervioso Entérico. La parte del recto sin ganglios nerviosos se comporta como una zona estrechada de origen funcional que acumula las heces en la parte proximal, antes del estrechamiento y ésta se dilata.

Se debe en general a una lesión medular, a lesión de fibras aferentes ascendentes, las que transportan la sensibilidad de las víscera hasta el cerebro o a lesiones cerebrales.

El segmento del recto sin células nerviosas puede ser largo o corto. Puede encontrarse en la unión  del recto con el sigmoides o en la unión del recto con el ano.

El esfuerzo crónico con descenso perineal elongará los nervios de la zona y provocará un piso pelviano débil y laxo. Esto puede conducir a la incontinencia fecal.

La constipación no provoca hemorroides. Ha sido observado que la diarrea, pero no la constipación representa un factor de riesgo de hemorroides. Los pacientes con hemorroides no son necesariamente constipados pese a que tengan un canal anal más estrecho y largo.