ALTERACIONES ADQUIRIDAS.  DIVERTICULOSIS DEL COLON (Figura 50)

Un divertículo es una bolsa o un saco que se origina en un órgano con forma de tubo.
Los divertículos verdaderos incluyen en este saco a todas las capas de la pared intestinal. La diverticulosis del colon es una alteración adquirida a causa de una hernia de la mucosa, a través de una zona más débil de la pared muscular.(Figura 51) Esta zona corresponde generalmente al lugar donde los vasos sanguíneos perforan la pared muscular para llegar a la submucosa.
Probablemente se produzcan como resultado de un aumento de la presión dentro de la luz del intestino (lumen)  debido a movimientos intestinales desordenados. La constipación y la obesidad suelen ser factores agravantes pero es mucho lo que todavía no se conoce sobre la forma de producirse y el tratamiento de la enfermedad diverticular.
Son menos comunes en  personas menores de 40 años de edad, su incidencia aumenta con la edad y son muy comunes en personas mayores, ( más del 60 % en personas mayores de 70 años) probablemente por debilidad estructural de la musculatura del colon. Son más comunes en el lado izquierdo del colon, especialmente en el sigmoide.

 Se considera que aproximadamente un 20% de los pacientes con diverticulosis tendrán un complicación inflamatoria de su enfermedad (diverticulitis) de los cuales entre el 1% y el 2% requiere internación y un 5% necesita una intervención quirúrgica. Esta complicación oscilará entre un ataque único de intensidad moderada a un ataque con características mas severas, con perforación y formación de abscesos que en ocasiones pueden llevar a complicaciones crónicas como la formación de fístulas.
La baja incidencia de enfermedad diverticular del colon en países con menor desarrollo, en los cuales la dieta  predominante consiste en alimentos no refinados (harinas y cereales), ha impulsado la teoría de que la formación de divertículos esta favorecida por la  pobre ingesta de fibras dietarias. Esto llevaría a heces con menor volumen que resultan en alteraciones de la motilidad colónica, debida al aumento de la presión intraluminal. En estos casos de deposiciones con heces pequeñas y duras el proceso fisiológico de la motilidad del colon está exagerado, generando aumentos de la presión en distintos segmentos que se trasmiten a la pared del intestino, dando lugar a la formación del divertículo en aquellas zonas débiles de la pared donde los vasos rectos penetran  la  musculatura lisa del colon.
La diverticulosis, o sea, la presencia de un divertículo sin ninguna complicación a partir del mismo, es un trastorno que en el 80% de los casos carece de síntomas y se detecta a menudo como un hallazgo al realizarse una radiografía contrastada de colon.

COMPLICACIONES DE LOS DIVERTICULOS

La diverticulitis aguda ha sido clasificada en no complicada o complicada basado en la severidad de los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos o tomográficos.

Por otra parte las manifestaciones de la inflamación diverticular crónica puede ser variable desde lo asintomático a episodios de dolor leve o intermitente atribuido equivocadamente a un síndrome de intestino irritable.

La diverticulitis típicamente se presenta con fiebre, dolor en cuadrante inferior izquierdo y leucocitosis.( aumento de los glóbulos blancos)
 El dolor es de tipo cólico ( va aumentando de intensidad y luego disminuye sin desaparecer del todo) o simple malestar, habitualmente en la zona baja izquierda del abdomen.  Puede estar asociado a constipación o diarrea.
La inflamación alrededor de un divertículo  generalmente ocurre cuando se retienen  restos de materia fecal y se convierten en concreciones duras. Como  los divertículos no tienen capa muscular, no pueden expeler ningún material que entre en la mucosa del divertículo y pueden llegar a ulcerarse ya que, al penetrar bacterias, se produce una infección con formación de micro o macro perforaciones.
El curso subsiguiente variará de acuerdo con la virulencia de los gérmenes y la resistencia
de la persona afectada y determinar su severidad es importante pues en algunos casos solo requiere tratamiento con antibióticos orales y en otros requiere hospitalización.
Una masa palpable, fiebre, aumento de glóbulos blancos y dolor  al comprimir y descomprimir la zona le indican al médico la existencia del  proceso inflamatorio. La inflamación habitualmente permanece localizada pero también puede extenderse  formando un absceso.
Si los episodios de diverticulitis aguda se repiten aumenta  la posibilidad de complicaciones. Estas pueden ser inmediatas incluyen a) formación de abcesos ,el estrechamiento de la luz del intestino por la formación de un tejido  engrosado fibroso adiposo alrededor de la parte afectada (en donde puede persistir la infección) que causa síntomas de obstrucción, b) extensión a órganos vecinos, especialmente la vejiga o el intestino delgado, formando comunicaciones llamadas fístulas y c) raramente sangrado . El sangrado es la resultante de la ruptura de una arteria marginal o del borde antimesentérico del divertículo. Como el sangrado es arterial, típicamente es masivo e indoloro. La causa de esta laceración arterial no es conocida. Se considera que un 5% de pacientes con diverticulosis pueden sangrar. Un 75% de los casos de sangrado dejan de sangrar espontáneamente. Y entre 30 y 40% tienen un sangrado recurrente.

 

Fistulización:

 

Normalmente el sistema urinario está completamente separado del canal alimentario.

En la práctica médica general las enfermedades del colon que ocurren adyacentes a la vejiga urinaria y la compromete es la causa más frecuente de conexiones entre los dos sistemas.

La diverticulitis , la enfermedad neoplásica y la enfermedad inflamatoria del colon ( enfermedad de Crohn).son la causa más frecuente.

Las fístula colono vesicales son la forma más común y se localiza comunmente entr el sigmoide y la cúpula vesical.

La incidencia de fístulas en  la enfermedad diverticular es entre el 2 y el 6% .

Solo el 0.6% de carcinomas producen fístulas .

La formación de fístulas es más común en el hombre. En mujeres es común un antecedente de histerectomía previa ( resección del útero).

Los síntomas se manifiestan en el tracto urinario. con sintomatología compatible con infección urinaria., frecuencia miccional y tenesmo y signos de pasaje de aire y contenido intestinal. El pasaje de gas ocurre en un 50 a 60 %. No es específico pués organismos productores de gas alojados en la vejiga del tipo clostridium también lo producen.


El médico consultado podrá solicitar exámenes complementarios que incluyen: colon por enema,  tomografía computada, ecografía y estudio endoscópico. La radiografía con bario debe demorarse alrededor de una semana para permitir la resolución del proceso inflamatorio. El estudio endoscópico, que no suele realizarse durante el episodio agudo, se utiliza para descartar otros diagnósticos como ser: tumores, enfermedad inflamatoria del cólon e isquemia.

Al momento actual, la tomografía computada ha pasado ser el diagnóstico estandard ante la sospecha de diverticulitis aguda, por ser rápido, en general accesible, reproducible y muy sensitivo. Da información en particular sobre la presencia, tamaño y sobre localización de abcesos  incluso posibilitando el drenaje quirúrgico de los mismos en las condiciones apropiadas.

                                                                                  
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  Dr.: José Luis Bondi 
Fellow del American College of Gastroenterology
Miembro de la Sociedad Argentina de Gastroenterología
Profesor Auxiliar de Medicina de la U.B.A.
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